Una ecografía especializada y el análisis de datos clínicos permiten detectar, en el primer trimestre de la gestación, a las embarazadas con riesgo de desarrollar patologías prevalentes durante el embarazo y disminuir sus consecuencias sobre la madre, el recién nacido y la sociedad. En la Argentina esta sistemática se aplica en forma extendida en el subsector privado, de obras sociales y de medicina prepaga, dada la cobertura que ofrecen, pero tiene aún bajo impacto en las pacientes del sector público.
Los registros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que cada año, aproximadamente 300.000 recién nacidos fallecen durante las primeras cuatro semanas de vida, debido a anomalías congénitas. Por otro lado, la preeclampsia, una peligrosa situación hipertensiva que se desarrolla en la segunda mitad de la gestación, es responsable de 50 mil muertes maternas por año en el mundo, y la de 500 mil bebés debido a la prematurez extrema en las que deben ser extraídos del vientre materno. Cada 7 minutos una mujer pierde la vida en el mundo por las complicaciones inherentes a la preeclampsia.
Los datos disponibles en la Argentina provienen principalmente de los registros actualizados del Ministerio de Salud de la Nación. La razón de mortalidad materna se encuentra aproximadamente en 4 defunciones maternas cada 10.000 nacidos vivos; las complicaciones de la preeclampsia son una de sus principales causas. Según los datos del reporte anual de la Red Nacional de Anomalías Congénitas (ReNAC), durante 2022 nacieron en la Argentina 4500 niños con anomalías congénitas mayores, lo que representa una tasa del 1,90 por cada 100 nacimientos.
En medicina y salud pública se denomina tamizaje (también conocido como screening o cribado) a una herramienta aplicada a la identificación de enfermedades o condiciones que afectan la salud de manera temprana en una comunidad o grupo de individuos, sustentando una intervención precoz para reducir o prevenir los efectos adversos que provocan y además optimizar recursos.
La incorporación del ultrasonido en la obstetricia, hace aproximadamente cincuenta años, dio origen al diagnóstico prenatal, disciplina que permitió identificar patologías que solo eran diagnosticadas tardíamente en el recién nacido. Esta herramienta se ha usado en forma sistemática, perfeccionándose e incrementado su sensibilidad y especificidad en las últimas dos décadas, inspirado en este modelo de pesquisa con énfasis en el riesgo individual.
La incorporación del ultrasonido en la obstetricia dio origen al diagnóstico prenatal.
En la actualidad, el avance tecnológico permite que el control prenatal se base en la intervención con acciones diagnósticas y terapéuticas preventivas tempranas, acordes con el grado de riesgo personalizado. Este es detectado en el estudio combinado que se realiza entre las semanas 11 y 14 de la gestación, bajo la premisa de hacer factible la implementación de acciones concretas para predecir y prevenir riesgos.
Según datos del Sistema Informático Perinatal del Ministerio de Salud de la Nación, uno de los principales problemas de salud pública en la Argentina es la primera consulta tardía en el control prenatal y la falencia en la captación y la recepción tempranas. En 2022 solo un 40 % de las embarazadas del sector público había concurrido a control antes de las 12 semanas.
En 2022, en nuestro país, solo un 40 % de las embarazadas del sector público concurrió a control antes de las 12 semanas.
Proveer información confiable, concisa y accesible a la población general, a las pacientes embarazadas y sus familiares tiene como objetivo, por un lado, desmitificar la terminología médica –que es de difícil comprensión– y, por otro, concientizar sobre los adelantos disponibles en la actualidad y reforzar los beneficios del control prenatal temprano y las intervenciones oportunas. Esto permite tipificar tempranamente el riesgo de cada embarazo y actuar a tiempo acorde con cada necesidad y en forma personalizada. Es importante que las recomendaciones lleguen en tiempo y forma a través de los medios de difusión pública con impacto sobre el grupo poblacional destinatario (radio, televisión, revistas, medios digitales, redes sociales, cartelería, transporte público, salas de espera, agentes de salud, etc.). Un familiar o relación cercana a la embarazada que recibe información puede actuar de propagador efectivo de salud considerada en su conjunto como bien social.
EL DESAFÍO: PREDECIR Y PREVENIR LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA GESTACIÓN
A través de múltiples investigaciones se han desarrollado nuevos programas de búsqueda temprana de las grandes patologías que afectan al embarazo, como el parto pretérmino, las anomalías genéticas más comunes, las malformaciones congénitas morfológicas y la preeclampsia, que son responsables de altas tasas de mortalidad fetal, neonatal y materna, como también causa directa de discapacidad severa.
Según el profesor greco-chipriota Kypros Nicolaides, fundador y presidente de la Fundación de Medicina Fetal (FMF) creada en 1995, es importante mejorar los resultados de la atención prenatal logrando una atención obstétrica intensiva en el primer trimestre, con la denominada sistemática de “pirámide invertida”, así llamada por la intervención temprana mediante aplicación de herramientas de tamizaje y diagnóstico. En la semana 12 de la gestación se valora el riesgo de alteraciones cromosómicas y de síndromes clínicos (preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, diabetes, malformaciones, entre otras).
Entre las semanas 11 y 14 de la gestación se realiza una ecografía especializada junto a otras determinaciones para establecer principalmente el riesgo sobre tres grupos de patologías prevalentes: preeclampsia, anomalías genéticas y malformaciones fetales estructurales mayores.
Entre las semanas 11 y 14 de la gestación se realiza una ecografía especializada junto a otros controles para establecer el riesgo sobre patologías prevalentes.
Con respecto a la preeclampsia, si a las embarazadas de riesgo se les administra tempranamente aspirina en bajas dosis, es posible disminuir de modo notable (aproximadamente en un 75 %) el desarrollo de la enfermedad como también las complicaciones maternas y fetales.*
Las anomalías genéticas más comunes en la especie humana son las patologías numéricas de los cromosomas –denominadas aneuploidías– que en orden de frecuencia son la trisomía del par 21 o síndrome de Down, la trisomía del par 18 o síndrome de Edwards y la trisomía del par 13 o síndrome de Pateau. En estas tres aberraciones numéricas existe la presencia adicional de material genético, en un cromosoma extra. Mientras que el síndrome de Down es compatible con la vida con diferentes grados de afectación, los síndromes de Edwards y Pateau son mortales en la etapa prenatal o durante el primer año de vida.
Las malformaciones estructurales mayores son aberraciones morfológicas tempranas y severas en el desarrollo corporal fetal.
BÚSQUEDA ENTRE LAS SEMANAS 11 Y 14 DE LA GESTACIÓN
Entre las semanas 11 y 14 de la gestación se aplica una sistemática integrada de rastrillaje que combina factores de la historia clínica materna (antecedentes y enfermedades preexistentes), biomarcadores ecográficos y de laboratorio y el control de la tensión arterial materna incorporados a un cálculo de riesgo que integra las mencionadas variables mediante un programa informático.
La captación temprana de las embarazadas es fundamental para alcanzar a todas las gestantes con los beneficios del estudio 11-14.
Por medio de la ecografía es posible identificar marcadores anatómicos específicos de salud en el feto (medición del espesor de la nuca, presencia del hueso nasal y la medición de la circulación cardiovascular en determinados puntos, entre otros). En cuanto a los biomarcadores de laboratorio, se realiza el dosaje de ciertas hormonas específicas producidas por la placenta (PAPP-A, Beta HCG, PLGF).
Los resultados obtenidos a través de los calculadores determinan grupos de embarazadas de “bajo riesgo” y “riesgo aumentado” para las enfermedades prevalentes, y abren en este último grupo un gradiente de sospecha con estudios más específicos y acciones terapéuticas dirigidas. Al aplicar esta sistemática es posible detectar entre el 75 % y el 90 % de los fetos con afecciones cromosómicas, y el 80 % de los embarazos con riesgo de preeclampsia.
En la Argentina esta sistemática es aplicada en forma extendida en las pacientes del subsector privado, de obras sociales y de medicina prepaga, dada la cobertura que ofrecen, pero tiene aún bajo impacto en las pacientes del sector público debido a la consulta tardía y la falta de recursos acordes con la demanda. Deberán establecerse directrices en el sector público, a través de los correspondientes Ministerios de Salud sobre la pesquisa temprana de las embarazadas e implementación del estudio 11-14 para alcanzar a todas las gestantes.
Edgardo Ciro Pianigiani es médico por la Universidad de Buenos Aires (UBA), especialista en Tocoginecología y Ultrasonografía, docente adscripto de Obstetricia (UBA). Miembro del equipo de revisores y traductores oficiales de la Sociedad Internacional de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG), miembro titular de la Asociación Médica Argentina (AMA), la Sociedad Argentina de Radiología (SAR) y otras asociaciones profesionales. Se formó como periodista médico en la Sociedad Argentina de Periodismo Médico (SAPEM) de la AMA.
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Bibliografía
The Fetal Medicine Foundation Software. www.fetalmedicine.org
Red Nacional de Anomalías Congénitas (RENAC). Reporte Anual 2023. https://ine.gov.ar/images/docs/RepRENAC2023.pdf
Ministerio de Salud de la República Argentina. Hipertensión y embarazo. https://www.argentina.gob.ar/salud/crecerconsalud/embarazo-parto-puerperio/embarazo/hipertension
Sociedad Internacional de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG). ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of 11–14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2023; 61: 127–143. DOI: 10.1002/uog.26106 https://www.isuog.org/static/f465db45-655c-42eb-96a196bcd2d34547/ISUOG-Practice-Guidelines-Updated-performance-of-11-14-week-ultrasound-scan.pdf
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