Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud
si estas son accesibles al pueblo.
Ramón Carrillo
Con el aumento de la expectativa de vida, se incrementan las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes mellitus (DM). Una de sus complicaciones crónicas más graves es el pie diabético, un problema de salud que se incrementa cada año, altera la calidad de vida de la persona, provoca repercusiones socioeconómicas y sanitarias, y requiere de tratamientos especializados y costosos para úlceras y amputaciones, así como largas internaciones y rehabilitación.
Según datos de la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, 1 de cada 10 personas adultas tiene diabetes y, aproximadamente, 4 de cada 10 desconocen que la padecen. En consecuencia, es de vital interés reunir estrategias preventivas acordes con la evidencia, para intervenir sobre los factores de riesgo que favorecen la formación de úlceras y futuras discapacidades.
En el mundo, cada 30 segundos hay una amputación a causa de la diabetes mellitus según la Organización Mundial de la Salud (OMS); es la primera causa de amputación no traumática en los países desarrollados. El 85 % de las amputaciones son prevenibles si se detecta precozmente la neuropatía diabética y la enfermedad arterial periférica. “Con los pies en la cabeza” es un dispositivo de atención integral de los pies en pacientes con diabetes tipo 2 en atención primaria de la salud.
Una de cada 10 personas adultas tiene diabetes y, aproximadamente, 4 de cada 10 desconocen que la padecen.
En el primer nivel de atención, según la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), se atienden hasta un 10 % de personas con diabetes con pie de riesgo. En este contexto, mucho se puede hacer desde los centros de salud, desarrollando estrategias que mejoren los modelos de atención.
Se denomina pie diabético (PD) a toda infección, úlcera o destrucción de los tejidos en los miembros inferiores de personas con diabetes asociada con neuropatía y/o enfermedad arterial periférica, esto es de los nervios y arterias que llegan a los pies; o artropatía, cuando hay deformidades en la estructura anatómica.
Casi el 25 % de los pacientes con diabetes presentan pie diabético en su vida y cerca del 20-30 % termina en amputación, según la OMS. Pero, mientras que las amputaciones en Latinoamérica oscilan entre el 40 % y el 80 %; en los países desarrollados tan solo entre el 2 y el 3 %.
Casi el 25 % de los pacientes con diabetes presentan un PD en el transcurso de su vida y cerca del 20-30 % termina en amputación, según la OMS. Los valores de amputación en Latinoamérica oscilan entre el 40 % y el 80 %; en cambio, en los países desarrollados solo entre el 2 y el 3 %.Esto podría deberse a diferencias en la atención sanitaria, tanto en prevención como en tratamiento. Según un estudio español, la incidencia de úlceras en personas con DM disminuyó a partir de 2014 al mejorar la prevención en atención primaria, con la implementación de unidades de pie diabético.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVALUAR LOS PIES EN PACIENTES CON DIABETES, EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN?
A pesar de que se ha avanzado mucho en el desarrollo tecnológico diagnóstico y terapéutico, no se podido minimizar los problemas generados por esta patología a nivel mundial, y mucho menos en los países en desarrollo.
Claudio Sapoznik, jefe del Departamento de Cirugía del Hospital General de Agudos “Cecilia Grierson”, subraya: “La diabetes es una enfermedad metabólica que, más allá de su causa, es muy controlable. El mayor problema es la adherencia al tratamiento. Por tal motivo, nos encontramos con múltiples complicaciones, como las retinopatías, nefropatías, vasculopatías y neuropatías. Las dos últimas se combinan para afectar al pie y generar una entidad sumamente compleja que, dejada a su destino final, termina en amputación o muerte”.
“Por tal circunstancia, se sugiere la evaluación temprana de los pies, que incluya aspectos ortopédicos, como deformidad de dedos, cutáneos, vasculares y neurológicos”, agrega Sapoznik, expresidente de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Pie y Pierna.
De modo que la simple evaluación del pie por parte del médico que habitualmente trata a estos pacientes permite detectar el nivel de riesgo y categorizarlo. Todo ello con la finalidad de establecer un protocolo de seguimiento y corrección del riesgo, para evitar o retrasar las lesiones que conllevan la posibilidad de amputación. “Es esencial, entonces, que a las personas con diabetes se les realice un examen completo de pies anualmente”, enfatiza Sapoznik, quien además de ser médico especialista en Ortopedia y Traumatología, es licenciado en Kinesiología y Fisiatría.
UN EXAMEN EXHAUSTIVO DE LOS PIES PUEDE SALVAR VIDAS
El Ministerio de Salud de la Nación presentó en 2021 las Pautas para la prevención y abordaje del pie diabético, elaboradas juntamente con múltiples entidades científicas nacionales. Allí se refirió que solo a 3 personas con diabetes de cada 10 que habían acudido a consulta médica en los últimos doce meses un miembro del equipo de salud les había examinado los pies; y apenas 2 de cada 10 había tenido alguna vez una charla sobre educación diabetológica para automanejo.
Nuestros datos fueron aún más desalentadores, de 256 entrevistas realizadas en los primeros 12 meses, solo a 20 pacientes se les había examinado los pies. Y, apenas 5 de ellos habían recibido alguna charla de educación diabetológica. Por lo cual fortalecer la formación de los equipos de salud y el autocuidado en las personas con diabetes es fundamental para revertir estas estadísticas.
Hay que enfatizarlo: según la Federación Internacional de Diabetes, en el contexto actual, es esencial realizar programas de abordaje temprano que optimicen recursos, eviten o retrasen las complicaciones; asimismo la educación diabetológica resulta imprescindible para que los pacientes sean capaces de gestionar su enfermedad.
¿DE QUE SE TRATA “CON LOS PIES EN LA CABEZA”?
Este proyecto surgió en 2018 —aunque hubo que suspenderlo durante la pandemia por COVID-19— en los Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSACs) Nº 13 y 44, del Área Programática del Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Un equipo interdisciplinario coordinado por médicas clínicas planificó y puso en funcionamiento un consultorio para tareas de prevención y valoración de riesgo de los pies con métodos simples y económicos, dando lugar a un espacio de atención integral superador en el primer nivel de atención.
Es un dispositivo de detección precoz de enfermedad arterial periférica, neuropatía diabética y deformidades estructurales de los pies, mediante un examen clínico exhaustivo, con valoración inicial de riesgo, periodicidad de controles según lo aconsejado por la Sociedad Argentina de Diabetes, para derivar oportunamente al segundo nivel de atención, como hospitales o centros especializados, en caso de no alcanzar los objetivos del tratamiento.
Se brindan herramientas para el autocuidado, a través de talleres de prevención y promoción del cuidado de los pies, y concientización de los profesionales de la salud para que piensen en los pies a la hora de interrogar y examinar a los pacientes.
¿Y SI PENSAMOS CON LOS PIES EN LA CABEZA?
Entendemos que los pies no son puestos en valor ni por los profesionales de la salud ni por los pacientes. Pero, algo debe quedar muy en claro: la ausencia de síntomas no significa que los pies estén sanos. Por ese motivo, determinar su estado en los CeSACs permitirá desarrollar estrategias para mejorar su atención, detectar las alteraciones y riesgos, y derivar precozmente al segundo nivel de atención.
Muy importante destacar: la ausencia de síntomas no significa que los pies estén sanos.
El primer nivel de atención es adecuado para estas acciones, ya que permite educar a los pacientes y sus acompañantes y capacitar periódicamente a los profesionales sanitarios para una intervención más efectiva. Hay estudios que avalan un mejor resultado en estos programas con la participación de enfermeros y enfermeras, sobre todo en pacientes de alto riesgo. También, la incorporación de podólogas y podólogos en el segundo nivel de atención ha demostrado reducir las internaciones relacionadas con úlceras y el número de amputaciones. Es probable que se deba a la cercanía que los pacientes sienten con estos profesionales de la salud, así como a la empatía que ellos ponen en juego en la relación.
La recomendación del examen de los pies es fuerte, ya que los beneficios superan a los daños. El cribado es generalmente factible, aceptable y económico a nivel individual, pero puede ser más complejo y costoso generalizarlo, dado el número creciente de personas con diabetes y el tiempo limitado asignado a las consultas en atención primaria. La falta de datos para el cribado en el primer nivel de atención no sugiere necesariamente una falta de efecto.
Poder replicar esta experiencia en otros centros de salud de CABA permitiría empezar a generar estadísticas locales, y mejorar la gestión de actividades en torno al PD. Y aún más deseable: si pudiéramos extender estas prácticas a diversas provincias de la Argentina. Comunicar nuestra experiencia e incentivar a los equipos de salud para la correcta atención, con detección precoz de riesgo, derivación temprana y trabajo interdisciplinario nos llevará a disminuir la carga global de la enfermedad del pie diabético. De eso se trata “Con los pies en la cabeza”.
Alejandra Silvina Gómez, M.N. 83.613, es médica por la Universidad de Buenos Aires (UBA); especialista en Clínica Médica, Ministerio de Salud; especialista en Medicina Interna, Asociación Médica Argentina (AMA); docente de Salud Pública, UBA; miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes y de la Sociedad Argentina de Medicina. Jefa de la Unidad Centro de Salud Nº 44, Área Programática, Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”, CABA. Se formó en comunicación en salud en la Sociedad Argentina de Periodismo Médico (SAPEM) de la Asociación Médica Argentina (AMA).
En un texto complementario, compartimos los lineamientos básicos que deben ser tenidos en cuenta en un dispositivo como el que hemos implementado. Es nuestro compromiso hacerlos llegar a todos los profesionales interesados en prevenir las consecuencias evitables del pie diabético.
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