La pandemia de COVID 19 puso en tensión a todo el sistema de salud y debieron extremarse los recursos en esta dura batalla. Así, por ejemplo, el uso de una técnica de soporte vital extracorpóreo, el ECMO, que puede reemplazar la función del pulmón, corazón o ambos. Este un método utilizado desde hace muchos años, pero escaso en la Argentina, demostró resultados sorprendentes que se reseñan en esta nota. El desafío para los próximos tiempos será equipar centros de referencia de todo el país con este sistema fundamental para salvar muchas vidas.
La dura pandemia de COVID 19 puso en primera línea a todos los recursos sanitarios en el tratamiento de esta severa afección, donde la insuficiencia respiratoria y cardiaca fueron factores determinantes en el pronóstico de vida de cada paciente. Recursos como el simple oxímetro de pulso a la indispensable demanda en el uso de respiradores formaron parte de un esquema terapéutico en las salas de cuidados intensivos. Cuando el respirador no alcanzaba dentro de las herramientas más específicas, el ECMO fue una de ellas, y permitió oxigenar la sangre fuera del cuerpo, pero estuvo limitada solo a los centros de alta complejidad que contaban con esta técnica. Su uso es determinante cuando el corazón o los pulmones necesitan ayuda para compensar el problema generado por una falla cardíaca o respiratoria severa aguda como en los casos de COVID 19 o insuficiencia cardíaca severa. Esta tecnología se suma a los grandes avances en la salud del corazón que en el último siglo modificaron para bien la cantidad y calidad de vida de la humanidad.
El uso de una técnica de soporte vital extracorpóreo, el ECMO, puede reemplazar la función del pulmón, corazón o ambos.
El ECMO es una técnica de soporte vital extracorpóreo que puede reemplazar la función del pulmón, del corazón o de ambos. Se utiliza en pacientes con falla respiratoria y/o cardíaca grave aguda. Los casos donde se aplica son neumonías graves o distrés respiratorio como los ocurridos con COVID 19, miocarditis aguda, shock cardiogénico y, también, previo a un trasplante cardíaco para preservar los órganos abdominales del donante.
Se aplica en neumonías graves o distrés respiratorio como los ocurridos con COVID 19, miocarditis aguda, shock cardiogénico y, también, previo a un trasplante cardíaco para preservar los órganos abdominales del donante.
El ECMO consiste en una bomba y una membrana oxigenadora que realizan un intercambio gaseoso, similar al circuito mayor o menor cardiopulmonar en sus dos formas: veno-venosa y veno-arterial, desde una cánula que lleva la sangre por aspiración de una bomba centrífuga hacia la membrana oxigenadora. En esta se le agrega oxígeno y se remueve el anhidrido carbónico, y de allí ingresa nuevamente al organismo. El paciente con este dispositivo estará sedado y con ventilación mecánica. Este sistema puede ser utilizado en recién nacidos hasta adultos.
El ECMO debe ser colocado en una sala de terapia intensiva de alta complejidad y requiere de un equipamiento multidisciplinario entrenado especialmente donde se incluyen médicos intensivistas, cardiólogos, cardiocirujanos, enfermeros especializados, perfusionistas, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos y psicólogos.
Esta terapia no está exenta de riesgos. Las más frecuentes son trombosis, sangrado, infecciones, complicaciones neurológicas y complicaciones propias del circuito. Durante la terapia, el paciente requiere de transfusiones frecuentes.
Nuestro organismo posee un sistema natural cardiopulmonar que consiste en una bomba, el corazón, que recibe sangre desoxigenada a través de las venas cavas superior e inferior hacia la aurícula derecha, esta se bombea a los pulmones a través de la arteria pulmonar que sale del ventrículo derecho, donde se realiza el intercambio gaseoso, convirtiéndose así en sangre oxigenada, para luego volver al corazón a través de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda y de allí a todo el organismo desde el ventrículo izquierdo a través de la arteria aorta.
El ECMO, bomba y membrana, por fuera del cuerpo, realizan el mismo trabajo, en forma externa: recibe sangre desoxigenada que pasa por la membrana oxigenadora y reenvía la sangre al organismo en forma oxigenada.
CUÁNDO Y DÓNDE SE DEBE UTILIZAR EL ECMO
La Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), dado el aumento en la utilización de los sistemas de oxigenación con membrana extracorpórea, publicó en 2019 una serie de 15 recomendaciones que sirven como marco en el empleo de esta técnica en las unidades de cuidados intensivos, basada en los tres ámbitos del empleo de oxigenación con membrana extracorpórea más frecuentes: como soporte cardiocirculatorio, soporte respiratorio y como mantenimiento de órganos abdominales en donantes.
El protocolo fue realizado por tres grupos de expertos, intensivistas, cardiólogos, especialistas en insuficiencia respiratoria aguda y grupo de trabajo de trasplantes. Como sostén de estas recomendaciones se utilizaron datos del estudio Extracorporeal Lung Support Organitation (ELSO). Los argumentos científicos de esta nota agregan datos de la Sociedad Argentina de Cardiología y la European Society of Cardiology. Dentro de las 15 recomendaciones de la SEMICYUC* se rescatan algunos conceptos: el ECMO debe ser utilizado en falla cardiaca severa, como puente a un objetivo: recuperación, trasplante cardíaco o cambio a otro tipo de asistencia de larga duración. La indicación debe estar bien definida para evitar implantes en situaciones pre morten o terminales, o contraindicaciones para la técnica. La precocidad de su uso permite mejores resultados.
El ECMO debe ser colocado en centros especializados. Las instituciones que no disponen de la tecnología deben establecer acuerdos con centros de salud que cuenten con ella.
LA EXPERIENCIA DE ECMO EN LA ARGENTINA
La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) recomienda que para el uso del ECMO el estado del paciente no debe ser terminal, es decir que la persona no debe estar al borde de la muerte, dado que en el contexto de la pandemia y en la actualidad, los recursos de este tipo fueron muy escasos. Una falla total de los órganos, una ventilación mecánica prolongada de más de 10 días o daño neurológico grave, en el contexto de la pasada pandemia de COVID 19, fueron algunas de las contraindicaciones, según la SATI . En la Argentina se registran los siguientes centros que poseen la tecnología ECMO: en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la Fundación Favaloro, el Hospital Italiano, la Clínica Bazterrica, el Hospital Alemán, el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, el Hospital Nacional de Pediatría Garrahan y el Hospital Gutiérrez; el Hospital Privado de Comunidad en Mar del Plata, el Hospital Austral en Pilar y algunos pocos centros en el interior del país.
Este un método utilizado desde hace muchos años, pero escaso en la Argentina, demostró resultados sorprendentes.
La realidad en la Argentina pospandemia de COVID 19, entonces, marca una escasa disponibilidad del recurso en todo el país, como vimos son pocos los centros que cuentan con esta tecnología y equipos capacitados para su utilización, en su mayoría concentrados en la CABA.
CONCLUSIONES
La pandemia de COVID 19 puso en tensión a todo el sistema de salud y debieron extremarse los recursos en esta dura batalla. La puesta en conocimiento de esta tecnología: el ECMO, método utilizado desde hace muchos años, pero escaso en la Argentina, nos demuestra que en los casos indicados se vieron resultados sorprendentes, teniendo presente que su utilidad no se limita a la severa falla respiratoria del COVID 19, sino también a la falla cardíaca severa por múltiples causas, el uso como asistencia en el paciente receptor de trasplante cardíaco y en la preservación de los órganos abdominales del donante. El desafío para los próximos tiempos será equipar centros de referencia de todo el país con este sistema fundamental para salvar muchas vidas.
El desafío para los próximos tiempos será equipar centros de referencia de todo el país con este sistema fundamental para salvar muchas vidas.
* Para más detalles de las 15 recomendaciones de la SEMICYUC: https://www.medicinaintensiva.org.es.empleo.ecmo.uci
Carlos Alberto Pérez es médico cardiólogo por la Universidad de Buenos Aires, especialista en Cardiología clínica y en Ecocardiografía Doppler. Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología, la Sociedad Española de Cardiología, la Sociedad Española de Imágenes Cardíacas y la European Society of Cardiology. Staff del laboratorio Doppler, Fundación Fleni, CABA, y médico cardiólogo del Programa de médicos externos comunidad Favaloro, CABA. Se formó como comunicador en salud en la Sociedad Argentina de Periodismo Médico (SAPEM) de la Asociación Médica Argentina (AMA).
Bibliografía
Empleo del ECMO en UCI. Recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. https://www.medicinaintensiva.org.es.empleo.ecmo.uci
Empleo del ECMO Extracorporeal Lung Support Organitation (ELSO).
Boletín de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
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